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HOSPITALISATION : SIMPLIFIEZ -DONC VOS DEMARCHES ADMINISTRATIVES !

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Votre date d’hospitalisation approche et libérer votre esprit de contraintes purement administratives vous permettrait d’être plus serein(e) pour aborder ce RDV important. Voici quelques étapes indispensables qui concernent votre mutuelle :

AVANT VOTRE HOSPITALISATION

Votre date d’entrée en ambulatoire (entrée et sortie le même jour) ou en hospitalisation (à compter d’une nuit sur place) est arrêtée : nous vous invitons à nous contacter pour nous la communiquer ainsi que la nature de votre hospitalisation (médecine, chirurgie, endoscopie, psychiatrie, rééducation etc.) et les coordonnées complètes de la clinique ou de l’hôpital. Pour des raisons pratiques, si la date d’entrée est encore lointaine, nous prendrons d’ores et déjà note de votre séjour mais n’établirons et transmettrons l’accord de prise en charge que quelques jours avant la date effective de votre entrée.

A VOTRE ARRIVEE A L’HOPITAL OU EN CLINIQUE

Présentez votre carte vitale ET votre carte d’adhérent(e) aux service des admissions . Vérifiez si vous le pouvez que l’accord de prise en charge établi par Amellis a bien été reçu par l’établissement. Le cas échéant, demandez à un agent de nous établir une demande par fax ou par téléphone dans les meilleurs délais. L’objectif pour vous étant d’être dispensé(e) d’avancer les frais du forfait journalier de 18 euros et de la participation à la chambre individuelle si votre garantie le prévoit.

CAS SPECIFIQUE DE LA MATERNITE

La maternité n’étant pas considérée par la CPAM comme une pathologie mais plutôt comme un très heureux événement, la mutuelle AMELLIS ne participe pas nécessairement la chambre individuelle comme elle le ferait en cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale. Vérifiez bien ce point dans le récapitulatif de votre garantie : une prime de naissance est peut-être prévue en contrepartie de cette absence de participation. Idem pour les éventuels compléments d’honoraires que solliciteront peut-être l’obstétricien et/ou l’anesthésiste …. : c’est la prime éventuelle de naissance qui devra vous permettre de faire face à ces frais additionnels. Aussi soyez très vigilantes sur ces aspects bien avant votre accouchement.

CAS D’UNE HOSPITALISATION EN URGENCE

Votre carte vitale et carte de mutuelle vous seront demandées lors de votre admission. L’hôpital ou la clinique se rapprocheront de nous pour obtenir la délivrance d’une prise en charge.

JOUR DE SORTIE

Les frais non pris en charge par votre garantie et/ou ne faisant pas l’objet d’un tiers payant seront à régler à votre sortie : complément journalier pour la chambre individuelle (si votre garantie ne couvre pas intégralement le tarif public de l’établissement), honoraires complémentaires chirurgicaux ou d’anesthésie, téléphone, télévision ou tous frais personnels.

HONORAIRES COMPLEMENTAIRES A CEUX PREVUS PAR LA CPAM

Si un devis d’honoraires complémentaires vous a été remis par le chirurgien et/ou l’anesthésiste lors d’une visite préalable, cela signifie que les praticiens que vous avez choisis appliquent des honoraires complémentaires à ceux prévus dans la nomenclature des actes de la CPAM. Aucune réponse ne saurait vous être apportée oralement. Il vous est demandé de nous transmettre ce ou ces devis en prêtant attention que figure bien dessus :

– le Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale (TRSS) que nous allons rapprocher des honoraires complémentaires qui vous sont demandés. Si (pour des raisons de confidentialité) seule la codification de l’acte est indiquée, exigez du praticien ou de son secrétariat que le montant en € soit indiqué.

– votre date d’entrée (qui peut être la veille de votre hospitalisation) réelle de sorte que nous prenions note de l’accord de prise en charge de la partie hospitalière à établir par la même occasion où nous renseignons votre devis.

– le caractère ambulatoire (entrée et sortie le même jour) ou hospitalier de votre séjour : dans votre garantie le taux de remboursement qui s’applique diffère souvent selon que votre intervention a lieu en ambulatoire ou non.

– les coordonnées complètes de l’établissement concerné pour faciliter l’établissement en temps utile de l’accord de prise en charge.

Quelle que soit la garantie souscrite auprès d’Amellis, il vous faudra faire l’avance de ces honoraires dans un premier temps et revenir vers nos services avec une facture détaillée et acquitté. Amellis interviendra conformément à ce que prévoit votre garantie dès lors que le flux de la CPAM indiquera bien informatiquement le remboursement de cet organisme sur le tarif de base de l’acte que vous avez subi. Ce règlement peut intervenir plusieurs semaines après votre intervention chirurgicale. Pour ne pas pénaliser votre trésorerie, il est tout à fait courant que ne soit pas encaissé avant quelques semaines le chèque que vous libellerez pour régler ces frais : n’hésitez pas à solliciter ce service auprès du secrétariat du praticien. Pour des raisons d’éthique mutualiste, Amellis ne saurait encourager les requêtes d’honoraires complémentaires de plus en plus fréquentes des praticiens. Ceci explique qu’aucune dispense d’avance de frais n’est pratiquée à votre encontre par Amellis.

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EN MATIERE DE SANTE, RIEN N’EGALE LA PREVENTION

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Une écoute et un accompagnement anonyme

Vous avez adhéré à Amellis : à ce titre en indiquant votre code mutuelle, vous allez pouvoir bénéficier du service Priorité Santé Mutualiste. Il répond à toutes vos questions en s’appuyant sur des données validées. En appelant le 3935 (service gratuit + prix appel), vous contactez une équipe de professionnels à votre écoute pour vous proposer une information de qualité en matière de santé, des conseils pour vous aider à choisir les établissements de soins et les associations  les plus adaptés à vos besoins,  un soutien personnalisé par téléphone grâce à des rendez-vous avec des professionnels de santé.  Il s’agit d’un service anonyme et gratuit, qu’il s’agisse d’un cancer, d’une maladie cardio-vasculaire, d’un problème de dépendance au tabac, à l’alcool, du maintien de l’autonomie d’un proche, de conseils diététiques…. Pour faire face à toutes ces épreuves, Priorité Santé Mutualiste répond présent !

Des ateliers gratuits tout près de chez vous

En vous connectant sur le site www.amellis.fr et en cliquant sur le lien Priorité Santé Mutualiste vous avez accès à des Rencontres  santé toute l’année,  classées chronologiquement et se déroulant dans toutes les régions. Près de 3000 Rencontres santé sont organisées dans toutes les régions chaque année. La liste des Rencontres santé est mise à jour chaque vendredi. Ces actions sont entièrement gratuites. Pour les ateliers un enregistrement en amont est demandé.

Exemples de thématiques 

Les Rendez-vous Alimentation se déroulent par téléphone avec un diététicien. Pendant six mois, il vous propose des menus adaptés à votre mode de vie et à votre budget et vous pouvez faire le point sur vos bonnes et mauvaises habitudes devant votre frigo. Chaque entretien est complété par l’envoi d’un compte rendu et d’une documentation pratique. Objectif : vous permettre de mieux équilibrer vos repas et de prendre de bonnes habitudes alimentaires.

Les Rendez-vous Arrêt du tabac se déroulent par téléphone avec un médecin tabacologue. Pendant deux mois, vous pouvez aborder avec lui tous les sujets que vous souhaitez : difficultés du sevrage, prise de poids, manque… Chaque entretien est complété par l’envoi d’un compte rendu et d’une documentation pratique. Par la suite, des points réguliers sont organisés pour faire le bilan de votre situation. Objectif : vous soutenir tout au long de votre sevrage jusqu’à votre succès.

Un seul numéro : 3935

Prêt à prendre en main votre capital santé ? Muni(e) de votre n° d’adhérent, sollicitez-nous pour obtenir votre code d’accès à Priorité Santé Mutualiste. Et constatez par vous-même la valeur de l’accompagnement qui vous est proposé.

 

 

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Dépassements d’honoraires chirurgicaux

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Devis remis par votre praticien

La date de votre intervention chirurgicale a été arrêtée. Le chirurgien et/ou  l’anesthésiste  vous ont remis un devis préalablement à votre opération. Sur ce document figure le montant des honoraires qui vous sont demandés. Il s’agit là d’honoraires complémentaires au tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale. Ce dernier montant doit figurer dans le devis ou à défaut une codification de l’acte chirurgical que vous allez subir.  Avant de signer ce devis (préalablement à l’opération conformément à la législation), soumettez-le à votre mutuelle Amellis.

Reste à charge prévisible

Nos équipes  mettront tout en œuvre pour vous indiquer sous 48h à réception de votre devis le reste à charge prévisible une fois la prise en charge partielle ou totale appliquée, telle que prévue dans la garantie que vous avez souscrite. Pour faciliter la réponse d’Amellis, il vous est demandé d’indiquer si l’intervention a lieu dans un cadre ambulatoire (entrée et sortie le même jour de l’établissement de soins) ou hospitalier (minimum 1 nuit). Le taux de participation d’Amellis diffère en effet majoritairement selon ce paramètre .  Sera prise en compte également la signature ou non du praticien à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) initialement dénommée Contrat d’accès aux Soins (CAS) : le taux de remboursement d’Amellis est supérieur si celui-ci est signataire.

Vous devrez avancer les frais

Quelle que soit la garantie que vous avez souscrite, dans une optique de ne pas favoriser les abus de dépassements d’honoraires,  il est demandé à tous nos sociétaires de faire l’avance des frais demandés. N’hésitez pas à  solliciter le praticien pour un encaissement différé de quelques semaines de votre chèque. En effet Amellis  ne saurait vous rembourser tout ou partie des honoraires réglés à réception de votre facture détaillée et acquittée. Le flux informatique  de la CPAM  justifiant de son règlement préalable sur la  base de l’acte chirurgical ou d’anesthésie  subi (tel que prévu dans la nomenclature des actes CPAM) nous est indispensable avant de procéder au remboursement .

Négociez des honoraires à la baisse

Les chirurgiens  lorsqu’ils ont été habilités à exercer ont signé le Serment d’Hypocrate. Ils se sont entre autre engagés à « appliquer des honoraires avec tact et mesure ». Le facteur financier ne devant pas être un frein conduisant un patient à renoncer à une intervention. Une fois notre réponse obtenue à votre devis et si le reste à charge vous semble trop élevé, pourquoi ne pas en informer le secrétariat du chirurgien et lui communiquer votre hésitation.