Archives Annuelles 2017

LE RECOURS CONTRE TIERS

24 mai 2017
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Adhérent(e) AMELLIS, vous avez été victime d’une agression ou d’un accident causé par autrui ? Cet accident vous a causé un préjudice corporel rendant des soins voire une hospitalisation indispensables ? Même si votre état de santé n’est pas encore consolidé, nous vous invitons prévenir dans les 15 jours votre caisse d’assurance maladie ainsi qu’AMELLIS afin d’exercer un « recours contre tiers ».
Un accident causé par un tiers est un accident corporel dont je suis la victime, provoqué volontairement ou non par une autre personne, administration, entreprise etc. Qu’il s’agisse d’un accident sportif, scolaire, de la circulation ou de la vie courante ou qu’il s’agisse de coups et blessures volontaires. Lors d’une consultation d’un professionnel de santé en lien direct avec votre accident, pensez à bien lui notifier qu’il s’agit d’un accident de sorte que ce professionnel renseigne sur la feuille de soins ou sur le terminal relié à la CPAM l’information « accident causé par un tiers ».

DECLARER MON ACCIDENT

Mon accident peut avoir pour conséquence une prise en charge médicale plus ou moins lourde, plus ou moins longue dans le temps. Consultations de médecins spécialistes, actes de radiologie, hospitalisation, soins infirmiers, rééducation, pharmacie etc. .. En portant cet accident à la connaissance de la caisse d’assurance maladie dont vous dépendez et à votre mutuelle AMELLIS, vous faites preuve d’un acte citoyen et solidaire. En effet ces 2 organismes vont se tourner vers le tiers responsable ou son assureur que vous avez désigné afin de se faire rembourser les frais engagés pour vous soigner. Ainsi ces frais, au lieu d’être supportés par la collectivité (notre système de santé), seront soumis au tiers responsable ou à son assureur. Nous vous ferons parvenir le formulaire (2 pages) de déclaration d’accident sur simple appel de votre part.

INFORMATIONS DEMANDEES

Les informations indispensables à compléter sont :
Informations vous concernant (nom, prénom, n° de sécurité sociale, adresse), la date et le lieu de l’accident, les circonstances de l’accident en quelques lignes, le nom et l’adresse du tiers responsable et si possible la compagnie d’assurance dont il dépend, une copie du rapport de police s’il y a eu dépôt de main courante.

AUCUNE INCIDENCE SUR VOS REMBOURSEMENTS

Tous les frais occasionnés par les soins consécutifs à cet accident demeurent couverts à hauteur de ce que prévoit votre caisse d’assurance maladie et votre mutuelle, sans aucune incidence sur le montant, le taux ou le délai de prise en charge.

En savoir plus

Le Contrat d’Accès aux Soins est une mesure gouvernementale mise en place en 2014 pour une durée de trois ans. C’est un contrat passé entre le médecin et l’Assurance maladie. Il implique notamment pour le professionnel de santé de  ne jamais dépasser 200 % du tarif de base de la CPAM. Un médecin spécialiste dont la consultation est fixée à 28 € par le tarif de base, par exemple, ne peut ainsi pas faire payer son patient plus de 56 € s’il veut prétendre à la signature d’un CAS.

En contrepartie les médecins signataires bénéficient entre autres d’une meilleure rémunération de leur activité clinique (rémunération forfaitaire pour le suivi des personnes âgées de plus de 85 ans, consultations de suivi d’hospitalisation…) et de certains actes chirurgicaux (prostate, prothèse du genou…).

Accorder sa confiance à un médecin  signataire d’un Contrat d’Accès aux Soins vous permet de bénéficier d’un meilleur niveau de remboursement de votre mutuelle et de minimiser voire supprimer le reste à charge sur ces honoraires dits complémentaires au tarif de base de la CPAM. En effet votre garantie santé, dans le cadre du Contrat Responsable, intègre systématiquement  2 taux de remboursements différents selon que le médecin que vous avez choisi est signataire ou non du CAS. S’il ne l’est pas, en aucun cas votre complémentaire n’ interviendra à plus de 100% du tarif de base.

 

Un réseau de professionnels étendu sur tout le territoire.

Depuis 2016 Amellis a fait le choix de rejoindre le réseau Kalivia pour vous permettre d’avoir accès à plus de 500 centres en optique et plus de 3000 audioprothésistes du réseau. Il s’agit de professionnels indépendants ou de représentants d’enseignes nationales répartis sur tout le territoire et respectant une charte élaborée avec eux en matière de choix, de robustesse et de tarifs particulièrement abordables.  Régulièrement contrôlés afin de maintenir le niveau de prestations attendues, vous pouvez vous rendre chez eux “les yeux fermés” !

Accédez à la géolocalisation directement depuis le site

Entrez simplement le code postal de la commune recherchée : en quelques secondes et selon la sélection “opticien” ou “audioprothésiste” opérée vous est fournie une liste de partenaires du réseau sur la commune avec adresse postale et coordonnées téléphoniques.

Des tarifs très compétitifs 

Vous avez accès à un libre choix au sein d’un référentiel verres ou lentilles très complet. Du fait d’une grille tarifaire à respecter, les tarif peuvent aller jusqu’à – 40% sur les verres et – 30% sur les lentilles. Un minimum de – 20% sur les montures est systématiquement appliqué et vous bénéficiez d’une garantie casse de 2 ans verres et monture. Quant aux prothèses auditives, une ristourne de 500€ en moyenne est appliquée pour un double appareillage. Prim’Audio est une offre d’accessibilité  à moins de 700 €   permettant d’améliorer l’écoute dans les situations les plus courantes. Sans oublier la prestation « tout en un » : aide auditive prête à l’emploi avec piles, kit d’entretien, extension de la couverture panne de 2 à 4 ans.

Votre devis renseigné sous 24 à 48h

En souscrivant au réseau Kalivia, Amellis s’engage à renseigner votre devis optique sous 48h et votre devis d’audioprothèses sous 72H. Dans les faits votre devis sera la plupart du temps renseigné sous 24H.

La dispense d’avance des frais

Après vous avoir accompagné dans le choix de votre équipement le professionnel transmettra à Amellis un devis. Celui-ci sera renseigné sous 24 à 48h, conformément aux engagements du réseau. Dès que reçu par internet le montant de l’accord de prise en charge vous est communiqué par le professionnel, avec indication de l’éventuel reste à charge. Avant de passer commande, votre opticien ou audioprothésiste vous conseillera éventuellement vers un autre équipement réduisant  le reste à charge voire vous permettant d’être intégralement pris en charge par Amellis. Lors de la remise de votre paire de lunettes ou prothèse auditive le professionnel effectue pour votre compte la télétransmission de la facture vers la CPAM. Amellis recevra ultérieurement un flux informatique indiquant le montant remboursé par  la CPAM dès lors que celui-ci sera effectif. Pensez à bien nous transmettre votre facture acquittée.

 

 

Une écoute et un accompagnement anonyme

Vous avez adhéré à Amellis : à ce titre en indiquant votre code mutuelle, vous allez pouvoir bénéficier du service Priorité Santé Mutualiste. Il répond à toutes vos questions en s’appuyant sur des données validées. En appelant le 3935 (service gratuit + prix appel), vous contactez une équipe de professionnels à votre écoute pour vous proposer une information de qualité en matière de santé, des conseils pour vous aider à choisir les établissements de soins et les associations  les plus adaptés à vos besoins,  un soutien personnalisé par téléphone grâce à des rendez-vous avec des professionnels de santé.  Il s’agit d’un service anonyme et gratuit, qu’il s’agisse d’un cancer, d’une maladie cardio-vasculaire, d’un problème de dépendance au tabac, à l’alcool, du maintien de l’autonomie d’un proche, de conseils diététiques…. Pour faire face à toutes ces épreuves, Priorité Santé Mutualiste répond présent !

Des ateliers gratuits tout près de chez vous

En vous connectant sur le site www.amellis.fr et en cliquant sur le lien Priorité Santé Mutualiste vous avez accès à des Rencontres  santé toute l’année,  classées chronologiquement et se déroulant dans toutes les régions. Près de 3000 Rencontres santé sont organisées dans toutes les régions chaque année. La liste des Rencontres santé est mise à jour chaque vendredi. Ces actions sont entièrement gratuites. Pour les ateliers un enregistrement en amont est demandé.

Exemples de thématiques 

Les Rendez-vous Alimentation se déroulent par téléphone avec un diététicien. Pendant six mois, il vous propose des menus adaptés à votre mode de vie et à votre budget et vous pouvez faire le point sur vos bonnes et mauvaises habitudes devant votre frigo. Chaque entretien est complété par l’envoi d’un compte rendu et d’une documentation pratique. Objectif : vous permettre de mieux équilibrer vos repas et de prendre de bonnes habitudes alimentaires.

Les Rendez-vous Arrêt du tabac se déroulent par téléphone avec un médecin tabacologue. Pendant deux mois, vous pouvez aborder avec lui tous les sujets que vous souhaitez : difficultés du sevrage, prise de poids, manque… Chaque entretien est complété par l’envoi d’un compte rendu et d’une documentation pratique. Par la suite, des points réguliers sont organisés pour faire le bilan de votre situation. Objectif : vous soutenir tout au long de votre sevrage jusqu’à votre succès.

Un seul numéro : 3935

Prêt à prendre en main votre capital santé ? Muni(e) de votre n° d’adhérent, sollicitez-nous pour obtenir votre code d’accès à Priorité Santé Mutualiste. Et constatez par vous-même la valeur de l’accompagnement qui vous est proposé.

 

 

Devis remis par votre praticien

La date de votre intervention chirurgicale a été arrêtée. Le chirurgien et/ou  l’anesthésiste  vous ont remis un devis préalablement à votre opération. Sur ce document figure le montant des honoraires qui vous sont demandés. Il s’agit là d’honoraires complémentaires au tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale. Ce dernier montant doit figurer dans le devis ou à défaut une codification de l’acte chirurgical que vous allez subir.  Avant de signer ce devis (préalablement à l’opération conformément à la législation), soumettez-le à votre mutuelle Amellis.

Reste à charge prévisible

Nos équipes  mettront tout en œuvre pour vous indiquer sous 48h à réception de votre devis le reste à charge prévisible une fois la prise en charge partielle ou totale appliquée, telle que prévue dans la garantie que vous avez souscrite. Pour faciliter la réponse d’Amellis, il vous est demandé d’indiquer si l’intervention a lieu dans un cadre ambulatoire (entrée et sortie le même jour de l’établissement de soins) ou hospitalier (minimum 1 nuit). Le taux de participation d’Amellis diffère en effet majoritairement selon ce paramètre .  Sera prise en compte également la signature ou non du praticien au Contrat d’accès aux Soins (CAS) : le taux de remboursement d’Amellis est supérieur si celui-ci est signataire.

Vous devrez avancer les frais

Quelle que soit la garantie que vous avez souscrite, dans une optique de ne pas favoriser les abus de dépassements d’honoraires,  il est demandé à tous nos sociétaires de faire l’avance des frais demandés. N’hésitez pas à  solliciter le praticien pour un encaissement différé de quelques semaines de votre chèque. En effet Amellis  ne saurait vous rembourser tout ou partie des honoraires réglés à réception de votre facture détaillée et acquittée. Le flux informatique  de la CPAM  justifiant de son règlement préalable sur la  base de l’acte chirurgical ou d’anesthésie  subi (tel que prévu dans la nomenclature des actes CPAM) nous est indispensable avant de procéder au remboursement .

Négociez des honoraires à la baisse

Les chirurgiens  lorsqu’ils ont été habilités à exercer ont signé le Serment d’Hypocrate. Ils se sont entre autre engagés à « appliquer des honoraires avec tact et mesure ». Le facteur financier ne devant pas être un frein conduisant un patient à renoncer à une intervention. Une fois notre réponse obtenue à votre devis et si le reste à charge vous semble trop élevé, pourquoi ne pas en informer le secrétariat du chirurgien et lui communiquer votre hésitation.